PENATALAKSANAAN KRISIS HIPERTENSI

I.          PENDAHULUAN

Hipertensi mempengaruhi sekitar 50 juta individu di Amerika Serikat, dan kira-kira 1 milyar orang di dunia. Sesuai dengan populasi umur, penderita hipertensi akan meningkat, kecuali  dilakukan pencegahan yang efektif lebih lanjut. Data terbaru kelompok study tentang jantung dari Framingharm, berpendapat bahwa seorang yang mempunyai tensi normal, pada usia 55 tahun mempunyai resiko 90% untuk mendapatkan hipertensi.⁽¹⁾

Dari populasi Hipertensi (HT), ditaksir 70% menderita HT ringan, 20% HT sedang dan 10% HT berat. Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis hipertensi dimana tekanan darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 – 130 mmHg yang merupakan suatu kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita.⁽²⁾

Berbagai gambaran klinis dapat menunjukkan keadaan krisis HT dan secara garis besar, The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCV) membagi krisis HT ini menjadi 2 golongan yaitu : hipertensi emergensi (darurat) dan hipertensi urgensi (mendesak).

Membedakan kedua golongan krisis HT ini bukanlah dari tingginya TD, tapi dari kerusakan organ sasaran. Kenaikan TD yang sangat pada seorang penderita dipikirkan suatu keadaan emergensi bila terjadi kerusakan secara cepat dan progresif dari sistem syaraf sentral, miokardinal, dan ginjal. HT emergensi dan urgensi perlu dibedakan karena cara penaggulangan keduanya berbeda.

Gambaran kilnis krisis HT berupa TD yang sangat tinggi Tekanan darah sistolik naik menjadi 250 mmHg atau lebih, tekanan diastolic 140 mmHg atau lebih⁽³⁾ (umumnya TD diastolik > 120 mmHg)^(2,4) dan menetap pada nilai-nilai yang tinggi dan terjadi dalam waktu yang singkat dan menimbulkan keadaan klinis yang gawat. Seberapa besar TD yang dapat menyebabkan krisis HT tidak dapat dipastikan, sebab hal ini juga bisa terjadi pada penderita yang sebelumnya nomortensi atau HT ringan/sedang. Walaupun telah banyak kemajuan dalam pengobatan HT, namun para kilinisi harus tetap waspada akan kejadian krisis HT, sebab penderita yang jatuh dalam keadaan ini dapat membahayakan jiwa/kematian bila tidak ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Pengobatan yang cepat dan tepat serta intensif lebih diutamakan daripada prosesur diagnostik karena sebagian besar komplikasi krisis HT bersifat reversibel. Dalam menanggulangi krisis HT dengan obat anti hipertensi, diperlukan pemahaman mengenai autoregulasi TD dan aliran darah, pengobatan yang selektif dan terarah terhadap masalah medis, yang menyertai, pengetahuan mengenai obat parenteral dan oral anti hipertensi, variasi regimen pengobatan untuk mendapatkan hasil pengobatan yang memadai dan efek samping yang minimal. Dalam makalah ini akan dibahas klasifikasi, aspek klinik, prosedur diagnostik dan pengobatan krisis hipertensi.⁽²⁾

II.        DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Krisis hipertensi disebut juga kegawatan hipertensi. Krisis hipertensi merupakan suatu sindrom klinis dengan tanda khas berupa kenaikan tekanan darah sistolik dan diastolik secara tiba-tiba dan progresif.⁽³⁾

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan perioritas pengobatan, sebagai berikut :

1.    Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik > 120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi akut. Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan timbulnya sequele atau kematian. TD harus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu sampai beberapa jam. Penderita perlu dirawat di ruangan intensive care unit atau (ICU).

^2.        Hipertensi urgensi (mendesak), TD diastolik > 120 mmHg dan dengan tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran. TD harus diturunkan dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral. ^(2,5,6,7)

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain :

a.    Hipertensi refrakter : respons pengobatan tidak memuaskan dan TD > 200/110 mmHg, walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada penderita dan kepatuhan pasien.

b.    Hipertensi akselerasi : TD meningkat (Diastolik) > 120 mmHg disertai dengan kelainan funduskopi KW III. Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase maligna.

c.    Hipertensi maligna : penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik > 120 – 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema, peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan. Hipertensi maligna, biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya mempunyai TD normal.

d.    Hipertensi ensefalopati : kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi reversible bila TD diturunkan.⁽²⁾

III.       INSIDEN & EPIDEMIOLOGI

Survei kesehatan nasional dalam berbagai negara sudah menunjukkan prevalensi yang tinggi dari control hipertensi yang lemah. Studi ini sudah melaporkan prevalensi hipertensi itu adalah di Canada 22%, dimana 16% terkendali; 26,3% di Mesir, dimana 8% terkendali; dan 13,6% dinegeri China, dimana 3% terkendali. Hipertensi adalah sesuatu yang mewabah di seluruh dunia; pada banyak dnegara-negara , 50% dari populasi berusia diatas 60 tahun mempunyai hipertensi. Keseluruhan kira-kira 20% orang dewasa di dunia diperkirakan sudah mengalami hipertensi. Dari 20 % prevalensi adalah untuk hipertensi dengan tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg. Prevalensi secara dramatis meningkat pada pasien berusia diatas 60 tahun.^(9,10)

Angka kejadian krisis HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 – 7% dari populasi HT, terutama pada usia 40 – 60 tahun dengan pengobatan yang tidak teratur selama 2 – 10 tahun. Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10 tahun belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT.⁽²⁾ Krisis hipertensi mempengaruhi lebih dari 500.000 orang Amerika setiap tahunnya. Walaupun insiden krisis hipertensi rendah, mengenai kurang dari 1% pada orang dewasa yang menderita hipertensi, lebih dari 5 juta orang Amerika menderita penyakit hipertensi.⁽⁷⁾ Di Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini.⁽²⁾

IV.      ETIOLOGI

Krisis hipertensi dapat terjadi pada penderita dengan hipertensi esensial maupun hipertensi yang terakselerasi. Juga dapat terjadi pada penderita dengan tekanan darah normal (normotensif). Krisis hipertensi pada penderita yang dulunya normotensif kemungkinan karena glomerulonefritis akut, reaksi terhadap obat monoamin oksidase inhibitor (MAO), feokromositoma atau toksemia gravidarum. Sedangkan pada penderita yang telah mengidap hipertensi kronis, krisis hipertensi terjadi karena glomerulonefritis, pielonefritis, atau penyakit vaskular kolagen, lebih sering pada hipertensi renovaskuler dengan kadar renin tinggi.⁽³⁾

Krisis hipertensi dapat mengenai usia manapun, dapat mengenai neonatus dengan hipoplasi arteri ginjal kongenital, anak-anak dengan glomerulonefritis akut, wanita hamil dengan eklampsia, atau orang yang lebih tua dengan arterisklerotis stenosis pembuluh darah ginjal.⁽⁴⁾

Etiologi terjadinya krisis hipertensi dapat dilihat pada tabel dibawah ini⁽⁵⁾ :

Hipertensi Emergensi	Hipertensi Urgensi
o   Pengobatan yang tidak adekuat terhadap hipertensi primer o   Hipertensi renovaskular o   Penyakit parenkim ginjal o   Pheokromositoma o   Hiperaldosterone primer	o    Peningkatan drastis dari tahanan pembuluh darah sistemik o    Peningkatan vasokontriksi sistemik o    Hormon (angiotensin II, vasopressin dan norepinerin)

 Berikut ini beberapa penyakit yang dapat menyertai terjadinya krisis hipertensi :

Hipertensi Emergensi	Hipertensi Urgensi
o   Perdarahan intrakranial o   Stroke o   Miokard Infark Akut o   Krisis adrenergik o   Aorta dissecting o   Aneurisma o   Eklampsia	o    Hipertensi maligna o    Gagal Jantung Kiri o    Angina tak stabil o    Hipertensi perioperatif o    Preeklampsia

V.       PATOFISIOLOGI

Patofisiologi yang tepat mengenai terjadinya krisis hipertensi tidaklah diketahui. Akselerasi dari hipertensi maligna mungkin salah satu reaksi non spesifik terhadap kenaikan tekanan darah yang sangat tinggi. Faktor-faktor humoral (terutama sekali pusat rennin-angiotensin) dan produk lokal yang diproduksi oleh darah (misalnya prostaglandin, radikal bebas) terlibat juga dalam menaikkan tekanan darah ke level yang kritis.⁽⁴⁾

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensephalofati, yaitu :

1.    Teori “ Over Autoregulation”

Dengan kenaikan tekanan darah menyebabkan spasme yang berat pada arteriole mengurangi aliran darah ke otak dan iskemi, Meningginya permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler, edema di otak, petekhie, perdarahan dan mikro infark.

2.   

Oedema Otak

Teori “Breakthrough of Cerebral Autoregulation” bila tekanan darah mencapai ambang penerima isyarat tertentu dapat mengakibatkan transudasi, mikroinfark dan edema otak, ptekhie, hemorage, fibrinoid dari arteriole.

 

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila Mean Arterial Pressure (MAP) 120 mmHg – 160 mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP 60 – 120 mmHg. Pada keadaan hiperkapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi  125 mmHg, sehingga perubahan sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya edema otak. ⁽²⁾

VI.      GEJALA KLINIS

Derajat kenaikan tekanan darah pada kegawatan dan ada tidaknya penyakit pada end organ sebelumnya sangat menentukan tanda dan keluhan yang ada pada krisis hipertensi. Bila terdapat keluhan, manifestasinya biasa berupa ensefalopati hipertensi dengan keluhan sakit kepala, perubahan mental dan gangguan neurologist, mual, muntah, gangguan kesadaran, atau disertai dengan gejala kerusakan end organ seperti (nyeri dada, pemendekan nafas, kecemasan, gangguan penglihatan, dll).^(3,4,6)

Pada tingkat permulaan, manifestasi klinis krisis hipertensi dapat hilang seluruhnya tanpa meninggalkan komplikasi yang menetap. Oleh karena itu diagnosa harus secepatnya ditegakkan, agar tindakan pengobatan dilakukan dengan cepat dan tepat.⁽³⁾

VII.     DIAGNOSIS

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin, karena hasil terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi.

1.    Anamnesa : Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal yang penting ditanyakan :

·         Riwayat hipertensi : lama dan beratnya

·         Obat antihipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

·         Riwayat pemakaian obat-obatan yang dapat menaikkan tekanan darah seperti kokain, phencyclidine (PCP), Lysergic Acid Diethylamide (LSD), amphetamin, atau obat-obat simpatomimetic lainnya

·         Usia : sering pada usia 40 – 60 tahun

·         Gejala sistem saraf (sakit kepala, hoyong, perubahan mental, ansietas)

·         Gejala sistem ginjal (gross hematuri, jumlah urin berkurang)

·         Gejala sistem kardiovaskuler (adanya payah jantung, kongestif dan oedema paru, nyeri dada).

·         Riwayat penyakit : Glomerulonefritis, pyelonefritis

·         Riwayat kehamilan : tanda eklampsia^(2,3,4,6)

2.    Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah setelah beristirahat pada posisi (baring dan berdiri) pada kedua tangan, mencari kerusakan organ sasaran (retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif) perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi atau payah jantung, kongestif dan edema paru. Perlu dicari penyakit penyerta lainnya.⁽²⁾

Dilakukan funduskopi untuk melihat : edema retina, perdarahan retina, eksudat pada retina atau papil edema. Pemeriksaan kardiovaskuler dinilai apakah ada peningkatan tekanan vena jugularis, bunyi jantung 3, diseksi aorta, defisit nadi. Pemeriksaan neurologi untuk menilai tanda perubahan neurologis yang segera terjadi atau berkelanjutan. Tanda hipertensi encephalopaty seperti disorientasi,  penekanan gangguan kesadaran, defisit neurologis fokal dan kejang fokal.^(4,7)

3.    Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara, yaitu :

a.    Pemeriksaan segera seperti :

§  Darah : Rutin, BUN, creatinine, elektrolit, KGD

§  Urine : Urinalisa & Kultur Urin

§  EKG : 12 lead, melihat tanda iskemi

§  Foto dada : apakah ada edema paru

b.    Pemeriksaan lanjutan (tergantung keadaan klinis dan hasil pemeriksaan pertama)

§  Dugaan kelainan ginjal : IVP, renal angiografi, biopsi renal

§  Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : CT scan

§  Bila disangsikan feokromositoma : urine 24 jam untuk khatekolamin, metamefrin, Venumandelic Acid (VMA)

§  Echocardiografi dua dimensi : membedakan gangguan fungsi diastolik dari gangguan fungsi sistolik ketika tanda gagal jantung didapatkan.^{(2,4,5,6,7,8)}

4.    Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dapat dibedakan hipertensi emergenci urgensi dari faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi. Keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi antara lain :

·         Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis esensial (tersering)

·         Hipertensi renovaskuler

·         Glomerulonefritis akut

·         Sindroma withdrawal anti hipertensi

·         Cedera kepala dan rudapaksa susunan syaraf pusat

·         Renin – secretin tumors

·         Pemakaian prekurosors katekholamin pada pasien yang mendapat MAO Inhibitor

·         Penyakit parenkim ginjal

·         Pengaruh obat : Kontrasepsi oral, antidepresant trisiklik, MAO inhibitor, simpatomimetik (Pil diet, sejenis amphetamin), kortikosteroid, NSAID.

·         Luka bakar

·         Progresif sistemik sklerosis, SLE⁽²⁾

VIII.   DIAGNOSA BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi seperti :

        - Hipertensi berat

        - Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan.

        - Ansietas dengan hipertensi labil.

        - Oedema paru dengan payah jantung kiri.⁽²⁾

IX.      PENATALAKSANAAN

IX.1. Dasar-dasar penanggulangan krisis hipertensi

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah, tetapi mencegah/memperbaiki kelainan fungsional dan structural yang terjadi akibat hipertensinya (komplikasi organ sasaran), yaitu :

1.    Menurunkan tekanan darah seoptimal mungkin, tetapi tidak mengganggu perfusi organ sasaran.

2.    Mencegah komplikasi vaskuler/arteriosklerotik dan kerusakan organ sasaran, mengontrol faktor resiko lain.

3.    Bila sudah ada komplikasi diusahakan retardasif/kalau mungkin regresi komplikasi vaskuler/arteriosklerosis dan kerusakan target organ (LVH, nefropati, dsb)

4.    Memantau dan mengontrol efek samping obat yang lain (hipokalemia dan sebagainya) yang dapat menambah morbiditas dan mortalitas.⁽¹¹⁾

Tekanan darah yang sedemikan tinggi pada krisis hipertensi haruslah segera diturunkan karena penundaan akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat. Tetapi dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak, jantung dan ginjal.⁽²⁾ oleh karena itu penurunan tekanan darah terutama pada hipertensi kronik, harus bertahap dan memerlukan pendekatan individual.⁽¹¹⁾

Sampai sejauh mana tekanan darah harus diturunkan, perlu diperhatikan berbagai factor antara lain; keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap, pengamatan problem yang menyertai krisis hipertensi, perubahan aliran darah dan autoregulasi tekanan darah pada organ vital serta pemilihan obat anti hipertensi yang efektif untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat.⁽²⁾

Selain itu keadaan klinis pasien juga harus diperhitungkan. Pada penderita dengan aneurisma aorta desenden akut atau feokromasitoma dengan hipertensi akut, atau setelah mendapat MAO inhibitor dan pernah mengalami krisis hipertensi, tekanan sistolik dapat diturunkan menjadi 100-120 mmHg. Demikian juga bila fungsi ginjal normal dan tidak ada riwayat CVD atau CAD, tekanan darah dapat diturunkan sampai normal. Namun demikian pada penderita dengan penyakit pembuluh darah otak, penderita penyakit jantung koroner, atau penderita yang telah mengalami trombosis serebri terutama 6 minggu terakhir, akan berbahaya menurunkan tekanan darah ketingkat normal karena akan memperberat gangguan koroner atau akan terjadi gangguan serebrovaskuler. Pada beberapa penderita tingkat penurunan tekanan darah yang aman adalah sampai 160-180 mmHg sistolik dan 100-110 mmHg diastolik. Kecepatan penurun tekanan darah tergantung pada keadaan klinis penderita.⁽³⁾

AUTOREGULASI

Yang dimaksud autoregulasi adalah penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan darah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran darah dengan berbagai tingkatan perubahan kontriksi / dilatasi pembuluh darah.

Dengan pengetahuan autoregulasi dalam menurunkan TD secara mendadak dimaksudkan untuk melindungi organ vital dengan tidak terjadi iskemi.

Autoregulasi otak telah cukup luas diteliti dan diterangkan.

Bila TD turun, terjadi vasodilatasi, jika TD naik timbul vasokonstriksi. Pada individu normotensi, aliran darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Arterial Pressure ( MAP ) 60 – 70 mmHg. Bila MAP turun dibawah batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan oksigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari aliran darah yang berkurang. Bila mekanisme ini gagal, maka dapat terjadi iskemi otak dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkope.

Autoregulasi otak ini kemungkinan disebabkan oleh mekanisme miogenic yang disebabkan oleh stretch receptors pada otot polos arteriol otak, walaupun oleh Kontos dkk. Mengganggap bahwa hipoksia mempunyai peranan dalam perubahan metabolisme di otak.⁽²⁾

IX.II. Penatalaksanaan Hipertensi Emergensi

Bila diagnosa hipertens emergensi telah ditegakkan, maka Tekanan Darah (TD) perlu diturunkan secara bertahap. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah :

o   Rawat ICU, pasang femoral intra arterial line dan pulmonary arterial kateter(bila ada indikasi). Untuk menentukan fungsi kardiopulmoner dan status volume intravaskuler.

Anamnesa singkat dan pemeriksaan fisik

§  Tentukan penyebab krisis hipertensi

§  Singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis hipertensi

§  Tentukan adanya kerusakan organ sasaran

o   Tentukan TD yang diinginkan dari lamanya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien.

o   Tujuan penurunan TD bukanlah untuk mendapatkan TD normal, tetapi lebih untuk mendapatkan penurunan tekanan darah yang terkendali. Penurunan tekanan darah diastolik tidak kurang dari 100 mmHg. Tekanan sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu (misal : disecting aortiic aneurisma)

Penurunan TD tidak lebih dari 20 % dari MAP ataupun TD yang didapat.

o   Kemudian dilakukan observasi terhadap pasien, jika  penurunan tekanan darah awal dapat diterima oleh pasien dimana keadaan klinisnya stabil, maka 24 jam kemudian tekanan darah dapat diturunkan secara bertahap menuju angka normal.

o   Penurunan TD secara cepat ke TD normal/sub normal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak, jantung dan ginjal, dan hal in harus dihindari pada beberapa hari permulaan. Kecuali pada keadaan tertentu.

o   TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu. ^(2,4,5,6,7)

IX.3. Pemakaian Obat-Obat Untuk Krisis Hipertensi^(2,3,5,7)

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita dirawat diruangan intensive care unit, ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti hipertensi intravena ( IV ).

1.    Sodium Nitroprusside : merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun venous. Secara i. V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu : 1 – 2 dosis 1 – 6 ug / kg / menit. Efek samping : mual, muntah, keringat, foto sensitif, hipotensi.

2.    Nitroglycerini : merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena. Onset of action 2 – 5 menit, duration of action 3 – 5 menit. Dosis : 5 – 100 ug / menit, secara infus i. V. Efek samping : sakit kepala, mual, muntah, hipotensi.

3.    Diazolxide : merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i. V bolus. Onset of action 1 – 2 menit, efek puncak pada 3 – 5 menit, duration of action 4 – 12 jam. Dosis permulaan : 50 mg bolus, dapat diulang dengan 25 – 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan. Efek samping : hipotensi dan shock, mual, muntah, distensi abdomen, hiperuricemia, aritmia, dll.

4.    Hydralazine : merupakan vasodilator direk arteri. Onset of action : oral 0,5 – 1 jam, i.v : 10 – 20 menit duration of action : 6 – 12 jam. Dosis : 10 – 20 mg i.v bolus : 10 – 40 mg i.m Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular. Efeksamping : refleks takhikardi, meningkatkan stroke volume dan cardiac out put, eksaserbasi angina, MCI akut dll.

5.    Enalapriat : merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor. Onsep on action 15 – 60 menit. Dosis 0,625 – 1,25 mg tiap 6 jam i.v.

6.    Phentolamine ( regitine ) : termasuk golongan alpha andrenergic blockers. Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin. Dosis 5 – 20 mg secara i.v bolus atau i.m. Onset of action 11 – 2 menit, duration of action 3 – 10 menit.

7.    Trimethaphan camsylate : termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis. Dosis : 1 – 4 mg / menit secara infus i.v.  Onset of action : 1 – 5 menit. Duration of action : 10 menit. Efek samping : obstipasi, ileus, retensia urine, respiratori arrest, glaukoma, hipotensi, mulut kering.

8.    Labetalol : termasuk golongan beta dan alpha blocking agent. Dosis : 20 – 80 mg secara i.v. bolus setiap 10 menit ; 2 mg / menit secara infus i.v. Onset of action 5 – 10 menit Efek samping : hipotensi orthostatik, somnolen, hoyong, sakit kepala, bradikardi, dll. Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam, duration of action 10 jam dan efek samping hipotensi, respons unpredictable dan komplikasi lebih sering dijumpai.

9.    Methyldopa : termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem syaraf simpatis. Dosis : 250 – 500 mg secara infus i.v / 6 jam. Onset of action : 30 – 60 menit, duration of action kira-kira 12 jam. Efek samping : Coombs test ( + ) demam, gangguan gastrointestino, with drawal sindrome dll. Karena onset of actionnya bisa takterduga dan kasiatnya tidak konsisten, obat ini kurang disukai untuk terapi awal.

10.  Clonidine : termasuk golongan alpha agonist sentral. Dosis : 0,15 mg i.v pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5% atau i.m.150 ug dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis. Onset of action 5 –10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam. Efek samping : rasa ngantuk, sedasi, hoyong, mulut kering, rasa sakit pada parotis. Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat.

11.  Nicardipine merupakan salah satu IV dari dihidropiridine kalsium antagonist dan efektif pada hipertensi emergensi dengan persentase yang tinggi. Terutama sekali pada infuse dengan kecepatan tinggi. Kecepatan infuse dapat ditingkatkan 2,5 mg/jam dengan interval 15-20 menit sampai dosis maksimal yang direkomendasikan yaitu 15mg/jam atau sampai pengurangan tekanan darah yang diinginkan dicapai. Dosis nicardipeine tidak tergantung dengan berat badan. Nicardipine telah menunjukkan dapat mengurangi iskemia cerebral dan serangan jantung, walaupun sakit kepala, mual dan muntah ada kalanya harus diamati.

12.  Esmolol, merupakan penghambat beta adrenergic dengan waktu kerja singkat dan diberikan secara intra vena. Onset efeknya dapat dilihat dalam 1 sampai 5 menit, dengan kecepatan kehilangan efeknya dalam 15 sampai 30 menit setelah obat tidak dilanjutkan. Esmolol dapat diberikan 500 mg/kg secara injeksi bolus. Yang bisa diulangi setelah 5 menit. Sebagai alternative dapat diberikan dalam infuse 50-100 mg/kg/menit dan bisa ditingkatkan 300 mg/kg/menit jika diperlukan. Efek yang tidak disukai adalah dapat meningkatkan hambatan pada jantung, gagal jantung kongestif dan spasme bronchus.^(2,3,5,7)

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah lebih aman. Dengan Sodium nitrotprusside, Nitroglycirine, Trimethaphan TD dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara mengatur tetesan infus. Bila terjadi penurunan TD berlebihan, infus distop dan TD dapat naik kembali dalam beberapa menit.

Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap. Bila TD yang diinginkan telah dicapai, injeksi dapat di stop, dan TD naik kembali. Perlu diingat bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral, penurunan TD yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali.

Hal yang kurang menguntungkan dengan obat parenteral adalah perlu pengawasan yang tepat bagi pasien di ICU.

Yang menjadi adalah kebanyakan obat-obat parenteral tidak dapat diperoleh secara komersil di Indonesia. Obat parenteral yang tersedia adalah clonidine. Pengguna clonidone untuk krisis hipertensi lebih banyak dipakai di Eropa, sedangkan di Amerika bentuk injeksi clonidine tidak tersedia.

Van Der Hem ( Belanda, 1973 ) menggunakan clonidine intra vena 0,15 mg dan bagi pasien yang tidak respons dengan satu kali injeksi, digunakan clonidine 0,9 – 1,05 mg dalam 500 ml Dekstrose dan disis ditittrasi. Hasil yang diperoleh cukup baik dan efek samping yang minimal.

Penelitian lain di Australia ( 1974 ) menggunakan clonidine intra vena 150 mg atau 300 mg dalam 10ml NaCl 0,9% secara i.v 5 menit dan mendapat respons yang baik dan efek samping maksimum dalam 30-60 menit.

Di bagian penyakit Dalam FK USU Medan ( 1989 ), telah diteliti pemakaian clonidine pada krisis hipertensi dengan cara : Dosis yang digunakan adalah 150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5% didalam mikrodrid dan dimulai dengan 12 tetes/menit. Setiap 15 menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini diperoleh. Bila TD ini telah dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat per oral. Dengan tetesan berkisar 12-104 tetes/menit dapat dicapai TD yang diingini dan penderita tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan. Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan <120mmHg dalam 1 jam dan respons yang baik pada 90,5% kasus. Kerugian obat ini adalah efek samping yang sering timbul seperti mulut kering, mengantuk dan depresi. Pada hipertensi dengan tand iskemi cerebral ataupun stroke, obat ini akan memperberat gejala. ⁽²⁾

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi, obat pilihan yang dianjurkan maupun yang dihindari adalah sebagai berikut^{(2, 4, 6)}  :

Jenis penyakit penyerta	Obat Pilihan	Obat yang dihindarkan
Hipertensi ensephalopati	Sodium Nitroprusside, Labetalol,	B-antagonist, methyldopa, clonidine, diazoxide
Infark serebral/stroke	Sodium Nitroprusside, labetalol, Nimodipine	B-antagonist, methyldopa, clonidine
Perdarahan intracerebral, perdarahan subarakhnoid	Sodium Nitroprusside, Labetalol,	B-antagonist, methyldopa, clonidine
Miokard iskhemi, miokard infark dan Coronari Heart Disease	Nitrogliserin, labetalol, Ca antagonist, sodium nitroprussade, Esmolol dan loopdiuretik.	Hyralazine, diazoxide, minoxidil
Edema paru akut	Sodium Nitroprussade dan Loop diuretic	Hydralazine, Diazoxide, B-antagonist, Labetalol

Aorta Diseksi	Sodium nitroprussade & B – antagonist, Nitroprusside dan beta bloker (propanolol atau esmolol) labetalol dan verapamil.	Hidralazine, diazoxide, minoxidil
Eklampsi	Hydralazine, diazoxide, labetalol, Ca antagonist & sodium nitroprussade	Trimethapan, Diuretik, B-antagonist
Renal insufisiensi akut	Sodium nitroprussade, labetalol, Ca antagonist	B-antagonist, trimethapan
Katekolamin ekses	Nitroprusside, phentolamin, labetalol	Diuretiks

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia, Sodium nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi. Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus dengan monitoring ketat, penderita harus dirawat di ICU karena dapat menimbulkan hipotensi berat.

Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah Labetalol, Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena. Phentolamine, Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu. Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang diberikan secara intravena, telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik.⁽²⁾

Obat oral untuk hipertensi emergensi :

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam penanganan hipertensi emergensi.

Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit. Yang menarik adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa, aliran darah cerebral meningkat, sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun, walaupun tidak mencapai tahap bermakna secara statistik.

Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991, telah diteliti efek akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat pada 60 penderita. Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit. Demikian juga dengan clonidine dalam waktu 5-35 menit. Dari hasil ini diharapkan kemungkinan penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi.

Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual dan captopril pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup memuaskan setelah menit ke 20. Captopril dan Nifedipine sublingual tidak berbeda bermakna dalam Menurunkan TD.

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara sublingual kepada pasien. TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60 menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul. Pasien digolongkan nonrespons bila penurunan TD diastolik <10mmHg setelah 20 menit pemberian obat. Respons bila TD diastolik mencapai <120mmHg atau MAP <150mmHg dan adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai secara klinis setelah 60 menit pemberian obat. Inkomplit respons bila setelah 60 menit pemberian obat. Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih >120mmHg atau MAP masih >150mmHg, tetapi jelas terjadi perbaikan dari simptom dan sign dari organ sasaran.⁽²⁾

Namun pada saat sekarang ini, penggunaan calcium chanel blokers seperti durasi pendek dari nifedipine (baik oral maupun sublingual) tidak lagi direkomendasikan untuk pengobatan hipertensi urgensi, sebab dapat menyebabkan hipotensi yang berakhir dengan terjadinya cerebral iskemia.⁽⁶⁾

Penanggulangan Hipertensi Urgensi :

Penderita dengan hipertensi urgensi tidak memerlukan rawat inap di rumah sakit. Sebaiknya penderita ditempatkan diruangan yang tenang, tidak terang dan TD diukur kembali dalam 30 menit. Bila TD tetap masih sangat meningkat, maka dapat dimulai pengobatan. Umumnya digunakan obat-obat oral anti hipertensi dalam menggulangi hipertensi urgensi ini dan hasilnya cukup memuaskan.

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan a.l :

1.    Nifedipine : pemberian bisa secara sublingual (onset 5-10 menit).Buccal (onset 5 –10 menit),oral (onset 15-20 menit),duration 5 – 15 menit secara sublingual/buccal). Efek samping : sakit kepala, takhikardi, hipotensi, flushing, hoyong.

2.    Clonidine : Pemberian secara oral dengan onset 30 – 60 menit Duration of Action 8-12 jam. Dosis : 0,1-0,2 mg,dijutkan 0,05mg-0,1 mg setiap jam s/d 0,7mg. Efek samping : sedasi, mulut kering.Hindari pemakaian pada 2^nd degree atau 3^rd degree, heart block, brakardi,sick sinus syndrome.Over dosis dapat diobati dengan tolazoline.

3.    Captopril : pemberian secara oral/sublingual. Dosis 25mg dan dapat diulang setiap 30 menit sesuai kebutuhan. Efek samping : angio neurotik oedema, rash, gagal ginjal akut pada penderita bilateral renal arteri sinosis.

4.    Prazosin : Pemberian secara oral dengan dosis 1-2mg dan diulang perjam bila perlu. Efek samping : first dosyncope, hipotensi orthostatik, palpitasi, takhikardi dan sakit kepala.

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan MAP sebanyak 20 % ataupun TD<120 mmHg. Demikian juga Captopril, Prazosin terutama digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan katekholamine. ^(2,4)

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oral/sublingual dapat menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi).

Dikenal adanya “first dose” effek dari Prozosin. Dilaporkan bahwa reaksi hipotensi akibat pemberian oral Nifedifine dapat menyebabkan timbulnya infark miokard dan stroke.^(2,6)

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP.

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih sensitive terhadap penambahan terapi.Untuk penderita ini dan pada penderita dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner, juga pada pasien umur tua dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine harus dikurangi.Seluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya orthotatis. Bila gejala penderita yang diobati tidak berkurang maka sebaiknya penderita dirawat dirumah sakit.⁽²⁾

X.       KOMPLIKASI

Komplikasi dari krisis hipertensi adalah :

1.    CAD (Coronary Arteri Disease)

2.    CRF (Chronic Renal Failure)

3.    CHF (Congestif Heart Failure)

4.    CVA (Cerebral Vascular Accident)⁽⁵⁾

XI.      PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita hanyalah 20% dalam 1 tahun.Kematian sebabkan oleh uremia (19%), payah jantung kongestif (13%), cerebro vascular accident (20%),payah jantung kongestif disertai uremia (48%), infrak Mio Card (1%), diseksi aorta (1%).

Prognose menjadi lebih baik berkat ditemukannya pengobatan modern dan penaggulangan penderita gagal ginjal dengan analysis dan transplanta ginjal.

Pada tahun 1939, survival dalam 1 tahun berkisar 21 % dan survival 5 tahun kurang dari 1%. Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980, survival dalam 1 tahun berkisar 94% dan survival 5 tahun sebesar 75%.Tidak dijumpai hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV.Serum creatine merupakan prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85% dari penderita dengan creatinite <300 umol/l memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9 %.

Pada tahun 1995 survival dalam 1 tahun sebesar 95 % dan survival 5 tahun 74 %. Dan kematian terbesar disebabkan oleh keadaan kronik, gagal ginjal terminal (40%), stroke (24%), Infark Miokard (11%) dan gagal jantung (10%). ^(2,11)

XII.     KESIMPULAN

·         Krisis hipertensi terjadi jika terjadi kenaikan tekanan darah secara kritis, dimana tekanan diastole mencapai 120 sampai 130 mmHg.

·         Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar dapat memilih pengobatan yang memadai bagi penderita.

·         Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik > 120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi akut. Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan timbulnya sequele atau kematian. TD harus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu sampai beberapa jam. Penderita perlu dirawat di ruangan intensive care unit atau (ICU).

·         Hipertensi urgensi (mendesak), TD diastolik > 120 mmHg dan dengan tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran. TD harus diturunkan dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral.

·         Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa factor :

1.    Apakah penderita dengan hipertensi urgensi atau emergensi

2.    Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat

3.    Cepatnya tekanan darah diturunkan, tekanan darah yang diinginkan, lama kerja dari obat dan efek samping obat.

4.    Autoregulasi dan perfusi dari organ vital bila tekanan darah diturunkan

·         Besarnya tekanan darah yang diturunkan umumnya 25 % dari MAP ataupun tidak lebih rendah dari 170-180/100 mmHg.

·         Pemakaian obat parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena TD dapat diatur sesuai keinginan, sedangkan dengan obat oral TD kurang dapat dikontrol.

·         Drug of Choice untuk hipertensi emergensi adalah sodium nitroprusside.

·         Nifedipin, clonidine merupakan oral anti hipertensi yang terpilih untuk hipertensi urgensi.

DAFTAR PUSTAKA

2.    Working team, 2003, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), U . S . Department and Human Service,

3.    Abdul Majid, 2004, Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan, Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Digitized by USU digital Library.

4.    Idham Idris, M. Kasim. Krisis Hipertensi dalam Buku Ajar Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

5.    Amy Bales, MD, 1999, Hypertensive Crisis, Volume 105, Number 5, Postgraduate Medicine Online

6.    Nursebob, Hypertensive Crisis in Critical Care, http://rnbob.tripod.com/hyperten.htm

7.     Luc Lanthier, MD, FRCPC; and Danielle Pilon, MD, MSc, FRCPC, 2002 Recognizing Hipertensive Crisis, The Canadian Journal of CME.

8.    Donald Vilt, MD, 2006, Hipertensive Crisis Acute

http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/nephrology/crises/crises.htm

9.    William T. Branch, Jr, R. Wayne Alexander, Robert C Schlant, J. Willis Hurst, 2000, Cardiology In Primary Care, The Mc Graw – Hill Companies, Inc, Singapore

10. Riaz Kamran, Hypertensive Heart Disease, Available from : http:/www.emedicine.com. 2006

11. Sharma Sat, Hypertension. Available from: http:/www.emedicine.com. 2006

12. Budi Susetyo Pikir, 1997, Penatalaksanaan Komplikasi Kardiovaskuler pada Hipertensi

DIAGNOSA RANGKAP DAN GANGGUAN KEPRIBADIAN SKIZOID

CLUSTER A :

GANGUAN KEPRIBADIAN SKIZOID

Ciri-Ciri Dasar

Merujuk ke DSM IV (1994. hal : 638). Ciri-ciri dasar dari gangguan kepribadian skizoid adalah pola sikap meresap yang tidak terpengaruh oleh hubungan sosial dan batasan tingkat ekspresi emosi dalam pengaturan antar perseorangan. Pada orang-orang ini tampak kekurangan hasrat dalam hubungan intim, mereka menghabiskan waktu sendiri dan memilih aktivitas yang tidak memerlukan interaksi dengan orang lain.

Dalam ICD-10 (1994. hal : 225) menggambarkan gangguan kepribadian skizoid adalah “ yang ditandai oleh penarikan diri dari rasa kasih sayang (afeksional), hubungan sosial dan kontak lainnya, dengan lebih memilih untuk berkhayal, aktivitas menyendiri dan instropeksi. Ada suatu kapasitas yang terbatas untuk menyatakan perasaan dan untuk mengalami kesenangan.

Millon dan Davis (1996, hal : 217) menguraikan gangguan kepribadian skizoid sebagai tidak suka bergaul dengan orang lain (anti sosial), pola utama yang ditandai dengan kekurangan didalam kemampuan untuk mengalami kesenangan. Kallus (1995, hal : 58) percaya bahwa gangguan kepribadian skizoid dikenali dari kezaliman munculnya gejala negatif yang berhubungan dengan kekacauan spectrum penyakit jiwa. Misalnya : sosial, interpersonal, dan defisit alam perasaan tanpa disertai penyimpangan alam pikiran / persepsi.

Diagnosis gangguan kepribadian skizoid sebaiknya tidak digunakan jika pola utama dari perilaku hanya terjadi selama perjalanan gangguan jiwa atau gangguan psikotik lainnya atau dalam kaitan gangguan neurologi atau gangguan medis lainnya. (DSM-IV^TM, 1994, hal : 639)

Orang-orang dengan gangguan kepribadian skizoid mungkin mempunyai kesukaran dalam menyatakan kemarahan, walaupun ketika diprovokasi secara langsung. Mereka sering bereaksi secara pasif terhadap keadaan lingkungan yang tidak cocok dan mungkin tidak memberikan respon yang tepat terhadap kejadian-kejadian penting dalam hidup. Individu ini mungkin mengalami secara singkat (menit sampai jam) suatu episode psikotik dalam respon terhadap stress. Pada gangguan kepribadian skizoid ini dapat terjadi, namun tidak terlalu penting, suatu kejadian yang terdahulu dapat berlanjut menjadi suatu gangguan jiwa, depresi mayor dan kekacauan delusional.. Frekuensi yang paling sering menjadi gangguan kepribadian dengan STP adalah skizotypal, paranoid dan gangguan kepribadian menghindar. Diagnosa gangguan kepribadian skizoid lebih sering pada laki-laki yang lebih lemah dibandingkan dengan wanita dengan gangguan kepribadian skizoid. (DSM-IV. 1994 hal : 639)

Gangguan kepribadian skizoid merupakan hal luar biasa dalam menentukan perawatan secara klinik. Hal ini dapat menjadi sangat sulit untuk membedakan dari autistic atau gangguan Asperger. Gangguan kepribadian schizoid dibedakan dengan gangguan kepribadian skizotipal oleh tidak adanya gangguan persepsi. Dibedakan juga dari gangguan kepribadian paranoid oleh ketiadaan kecurigaan dan pemikiran yang menakutkan. (DSM-IV. 1994 hal : 639-640)

Gambaran Diri

Beck (1990, hal : 51-52) menyatakan bahwa individu dengan gangguan kepribadian skizoid memandang diri mereka sebagai penyendiri, menghargai kebebasan, kesunyian dan mobilitas. Bagaimanapun ada kontroversi tentang apakah benar atau tidak orang dengan gangguan kepribadian skizoid lebih suka menarik diri dari orang lain atau secara umum terjadi karena kecemasan dalam hubungan antar pribadi. Milon dan Davis (1996, hal : 232) percaya bahwa individu dengan gangguan kepribadian skizoid puas dengan sedikit atau tidak ada kecendrungan untuk melihat ke dalam perasaan pribadi mereka. Selagi mungkin ada ketertarikan minimal, Magnavita (1997, hal 237-241) mencatat orang-orang dengan gangguan kepribadian skizoid mengenali perbedaan mereka dengan orang lain. Dia menggambarkan seorang klien dengan gangguan kepribadian skizoid yang pernah mengalami tekanan oleh pikiran dimana ada sesuatu yang salah pada dirinya; dia tidak bisa menikmati hidup dan tampak ingin tinggal disebuah kulit kerang (tempat tertutup). Individu ini mengetahui bahwa dia menyusahkan istrinya dengan kesendiriannya. Seiver (Lion, Editor, 1981 hal : 40-41) Menguraikan individu dengan gangguan kepribadian skizoid yang dalam pengobatannya mengatakan hidup mereka mereka ketinggalan jaman oleh: mereka melihat diri mereka sebagai orang yang ketinggalan bus, dan mengeluh memperhatikan hidup mereka dari jarak yang jauh.

Akhtar (1992, hal : 136 -140) mengemukakan apa yang tertulis dalam DSM-III, apa yang diketahui oleh para analis tentang kepribadian skizoid, menghindar dan skizotipal. DSM III kemudian mengubah gangguan kepribadian menghindar lebih kearah gangguan phobia dan berpendapat ketidakacuhan dan penarikan diri pada gangguan kepribadian schizoid lebih tampak nyata. Akhtar kemudian berpendapat bahwa individu dengan gangguan kepribadian skizoid mempunyai konsep diri yang mungkin pada awalnya selalu mengeluh, pandai menahan nafsu, tidak bersaing dan merasa diri cukup. Tetapi mereka samar - samar melihat diri mereka suka mengejek, tidak otentik dan depersonalized.

Bagaimanapun, jika ketiadaan yang nyata dari kecemasan antar hubungan perseorangan yang muncul merupakan suatu pengalaman yang tersembunyi, perbedaan antara gangguan kepribadian skizoid dan gangguan kepribadian menghindar akan menjadi suatu yang rumit. Gangguan kepribadian skizoid pada saat ini ditentukan dari ketiadaan afek, ketidakmampuan menikmati suatu kesenangan dan keterlibatan yang rendah dengan orang lain. Individu-individu dengan gangguan kepribadian menghindar, mungkin bisa mengontrol afek, menarik diri dari kegiatan bersenang-senang dan menghindari orang lain atas nama management kecemasan. Keduanya sama-sama mencari kesendirian, tetapi individu dengan gangguan kepribadian skizoid akan toleransi terhadap perpisahan dengan rasa nyaman dan individu dengan gangguan kepribadian menghindar akan mengalami tekanan dan kesepian. Jika yang dinilai Millon benar-benar akurat, individu dengan gangguan kepribadian menghindar akan menunjukkan perlawanan besar dan ketidaknyamanan subjektif. Individu dengan gangguan kepribadian schizoid tidak akan mempunyai indikasi ketidakpuasan terhadap pengasingan diri. Hal ini akan muncul jika terdapat  secara klinik terdapat sarana terhadap pandangan ini. Individu dengan gangguan kepribadian skizoid jarang meminta pengobatan sedangkan individu dengan gangguan kepribadian menghindar sering melakukan.

Pandangan Terhadap Orang Lain ; Membina Hubungan

Dalam membina hubungan, orang dengan gangguan kepribadian skizoid lebih berani memberikan penegasan. Dalam film ”Barfly” pemeran utamanya ketika menyatakan bahwa dia membenci orang dengan berkata ” tidak, saya tidak membenci orang. Saya hanya merasa lebih baik ketika mereka tidak berada disekeliling saya”. Seorang klien yang dinilai dalam sebuah program pengobatan terhadap ketergantungan alkohol dan obat-obatan (berdasarkan dorongan dari istrinya) melaporkan bahwa ia hidup di ruang bawah tanah di sebuah rumah dimana ia dibesarkan dan ia juga menarik diri ke ruang bawah tanah pada rumah dimana ia tinggal setelah dewasa untuk menjauhi istrinya dan untuk menghisap ganja setiap harinya. Dia mempunyai kontak seksual yang sangat sedikit dengan istrinya dan membiarkan istrinya begitu saja ”lakukan hal-hal yang orang sanggup mengerjakannya”, dia tidak tertarik untuk mendapatkan pengobatan dan tidak kembali lagi setelah penilaian.

Individu-individu ini digolongkan oleh adanya defek dalam kemampuan mereka membina bentuk-bentuk hubungan personal atau untuk memberikan respon terhadap orang lain dalam sebuah bentuk emosional yang berarti (Frances, 1995, hal 367). Mereka jauh, tertutup dan suka mengasingkan diri; mereka menampakkan sifat interpersonal yang acuh tak acuh, tidak suka berperang dan suka daerah terpencil, komunikasi sosial bersifat acuh tak acuh dan formal (Millon, 1996, hal 217 – 231). Magnavita (1997, hal 245) berpendapat bahwa jarak dari orang lain membatasi individu-individu dengan gangguan kepribadian skizoid dalam kapasitas mereka menerima umpan balik. Informasi dapat meningkatkan kesadaran diri mereka dan memperkenankan mereka untuk berkembang dalam kapasitas mereka untuk melakukan suatu hubungan.

Individu dengan gangguan kepribadian skizoid menunjukkan hasrat yang kecil terhadap pengalaman seksual. Mereka mungkin menikah tapi menjadi seksual apatis dengan pasangan mereka (meskipun dapat berfungsi dengan baik dan orgasme). Seks mempunyai arti suatu kedekatan dan keterikatan. Bagi individu ini kebebasan merupakan suatu kejahatan yang lebih kurang melanda mereka; jarak perseorangan bisa menjadi suatu kebutuhan yang sangat besar dibandingkan memelihara hubungan dengan orang yang mereka sangat peduli tentang hal ini (Mcwilliams, 1994, hal 193 – 196).

Gunderson berpendapat individu dengan gangguan kepribadian skizoid ” merasa kehilangan ” tanpa pasangan mereka, tetapi ketika bersama mereka, terasa seperti ditelan, terikat dan terserap. Begitulah individu-individu ini menjalin hubungan untuk keamanan tetapi nantinya akan dihancurkan kembali untuk mendapatkan kebebasan dan kemerdekaan (Achtar, 1992, hal 132). Sangat jelas, individu dengan gangguan kepribadian skizoid akan merasa lebih nyaman dengan orang lain yang menuntut keakraban yang kecil dan permintaan emosional yang sedikit. Seorang individu dengan gangguan kepribadian skizoid menguraikan dia tidak menuntut suatu perkawinan  ” lebih baik tinggal sendiri ”. Perkawinan bagi individu ini sebagian besar kelihatan seperti situasi kawan sekamar. Jika mereka tidak menikah atau membentuk suatu hubungan yang penting, jika boleh hidup mereka akan tinggal dengan berbagi rumah bersama saudara kandung atau keluarga lainnya dalam suatu kenyamaman, tetapi tidak mengisyaratkan suatu stabilitas. Siever mencatat ketika mereka hidup atau bekerja dalam sebuah grup yang diatur, misalnya kelompok agama atau kelompok perlawanan budaya yang mengijinkan mereka untuk memelihara kontak yang dangkal tanpa keakraban. (Lion, ed, 1981, hal 36)

Kantor percaya bahwa gangguan kepribadian skizoid melibatkan  sikap tutup mulut dan penarikan diri terhadap hubungan antar pribadi oleh karena lemahnya anhedonia dari skizofrenia, yaitu kapasitas yang disepakati untuk berhubungan dalam kaitan dengan suatu ketidakmampuan untuk mengantisipasi atau mengalami kegembiraan dalam hubungan antar manusia. Anhedonia ini tampak dalam sifat pemalu, perasaan malu atau didapatkan dalam membina hubungan. Hal ini tampak sebagai suatu kesederhanaan cadangan yang tersimpan, suatu ketiadaan tekanan atau penampakan dari suatu tingkat energi yang rendah; dan kelihatan ketiadaan intelegensia (Kantor, 1992, hal 191-192). Sekalipun individu dengan gangguan kepribadian skizoid merasa hal ini sangatlah bijaksana untuk menyesuaikan diri dengan orang lain, namun mereka merasa canggung, mereka ingin menjaga suatu jarak yang aman dengan manusia lainnya.

Masalah Utama dengan Pemegang Kuasa

Inividu dengan gangguan kepribadian skizoid tidak sering berhubungan figur pemegang kekuasaan dalam masyarakat. Mereka cenderung untuk pergi dengan jalan mereka sendiri, tetapi mereka akan melakukannya tanpa tantangan yang nyata atau suatu kebutuhan untuk menunjukkan kebebasan mereka. Seperti inilah, mereka mungkin tidak mampu menyesuaikan diri, tetapi akan menunjukkan ciri-ciri yang baik untuk menghindari hukuman, baik di tempat kerja atau di dalam masyrakat secara umum. Pada sisi lain, mereka sangat sensitif terhadap gangguan dan akan menarik diri dari tekanan luar ketika memungkinkan.

Individu dengan gangguan kepribadian skizoid pada dasarnya bebas dari tekanan internal darimanapun untuk mengerjakan apa yang orang lain kerjakan atau mengikuti aturan yang dibuat oleh orang lain. Terabaikannya hal ini merupakan suatu penghalan yang penting untuk pengobatan yang efektif. Individu dengan gangguan kepribadian skizoid merasakan tidak ada kebutuhan nyata untuk melakukan perlawanan terhadap penyedia jasa ketika mereka tidak sependapat dan akan sering tunduk terhadap pengobatan. Bagaimanapun mereka tetap diam dalam melakukan tindakan mereka sendiri. Misalnya menggunakan kembali obat-obatan ketika mereka dalam keadaan bebas, untuk melakukan hal yang sama mereka dapat meninggalkan suatu AOD atau program pengobatan dengan diagnosa ganda.

Perilaku pada Gangguan Kepribadian Skizoid

Beck (1990) mengatakan bahwa orang lain memandang individu dengan gangguan kepribadian skizoid membosankan, tidak menarik dan kurang menyenangkanl mereka sering diabaikan. Ketika mereka berbicara sangat singkat dan tidak lengkap, apa yang mereka katakan jarang abnormal. (Kantor, 1992)

Mereka tampak acuh tak acuh, menjauhkan diri dan tidak respon terhadap pujian, kritik, atau menampakkan perasaan yang tepat terhadap orang lain (Frances, 1995, Hal 367). Millo (1996, hal : 217 – 231) percaya individu dengan gangguan kepribadian skizoid merasa lebih baik dengan kesendirian dan tidak menyadari perasaan dan pemikiran orang lain. Selagi mereka tidak sengaja kejam mereka mempunyai keasyikan sendiri dengan keadaan yang bersinggungan dan tampak untuk mempunyai suatu ketidakmampuan pokok dalam merasakan kebutuhan orang-orang disekitar mereka. Mereka tidak memerlukan untuk berkomunikasi dan secara umum mempunyai respon yang rendah terhadap bentuk-bentuk rangsangan dan penguatan. Ketika orang lain mencoba untuk menjalin hubungan atau berusaha memahami orang-orang dengan gangguan kepribadian skizoid, mereka sering kalki dibingungkan oleh tidak adanya tanggapan dan  keramahan, tetapi sangat jelas, sikap acuh tak acuh yang mereka hadapi.

Orang dengan varian relatif normal dari gangguan kepribadian skizoid  tampak tidak terganggu dan acuh tak acuh; mereka dapat berfungsi dengan baik dalam jabatan mereka tetapi mereka tampak lebih tidak menarik dan pemalu.

Klien dengan gangguan kepribadian skizoid mungkin hidup sebagai orang dewasa, dengan orang tua mereka tanpa interaksi yang berarti, misalnya mereka hidup di ruang bawah tanah dan berinteraksi dengan anggota keluarga dengan jumlah sangat terbatas, dengan kebiasaan yang jarang. Ini adalah individu yang mungkin bekerja sebagai pegawai gudang yang mempunyai jadwal jaga sepanjang malam  dalam memberikan eceran atau sebagai pelayan suatu proyektor film pada suatu gedung bioskop. Jika mereka dilepaskan dari suatu keluarga yang selalu memberi dukungan (terutama ketika mereka menjadi terlibat dengan obat-obatan dan alkohol) mereka mungkin menjadi tunawisma dan menolak target jasa yang tersedia untuk melibatkan mereka dalam kesehatan mental, penanggulangan alkohol dan obat-obatan atau jasa diagnosa ganda.

Masalah Pokok Afektif

Individu dengan gangguan kepribadian skizoid cenderung menarik diri. Mereka rendah dalam tingkat emosi dan kereaktifannya; mereka menggangap kecil suatu hal dan bersikap masa bodoh. Pengalaman emosional bagian dalam mereka cenderung tidak bisa dibedakan dan diungkapkan. Bahkan biasanya mereka memperlihatkan suatu defisit dalam cakupan dan kehalusan kata-kata yang terkait secara emosional. (Millon, 1996, hal : 232-233)

Selagi individu ini tidak berjuang keras terutama sekali untuk mengatasi rasa malu atau rasa bersalah, mereka dapat sangat khawatir terhadap keselamatan dasar mereka (McWilliams, 1994, hal 191). Beck (1990, hal 129) berpendapat bahwa individu dengan gangguan kepribadian skizoid mempunyai pengalaman yang rendah terhadap kesedihan jika terpisah dari orang-orang dan cemas jika mereka memaksa untuk berinteraksi dengan orang lain. Sekali lagi, kebanyakan pengarang akan memperkenalkan atau menerima suatu tingkat yang lebih tinggi dari suatu pertentangan hubungan antar pribadi dan ketidaknyamanan pada gangguan kepribadian skizoid daripada kehendak Theodore Millon yang melihat individu-individu ini sebagai orang yang tidak cemas dan tidak mau membina hubungan.

Struktur Pertahanan

Individu dengan gangguan kepribadian skizoid menggunakan pertahanan untuk melepaskan diri  dan membentuk suatu penghalang terhadap emosi; mereka terlibat dalam perenungan, berbicara melantur, mengintelektualisasi diri, memotong perasaan, menghindari konflik, dan menarik diri (Magnacita, 1997, hal : 252). Millon juga mencatat  orang-orang dengan gangguan kepribadian skizoid menggunakan intelektualisasi diri. Dia menyatakan bahwa individu ini cenderung memisahkan hal kebenaran tentang emosi mereka dan kehidupan sosialnya; mereka melawan dalam beberapa proses tidak sadar yang sulit. Ketiadaan mereka terhadap penggeliatan kembali berakibat pada sedikitnya kebutuhan untuk pertahanan intrapisikis yang kompleks. (Millon, 1996, hal 232)

McWilliams (1994, hal 189-191) percaya pertahanan lain itu yang menggambarkan orang dengan gangguan kepribadian skizoid menarik diri dalam khayalan. Dunia luar terasa sangat penuh terhadap konsumsi ancaman melawan keamanan  merupakan ciri khas individu dengan gangguan kepribadian skizoid menjelma menjadi suatu kecenderungan untuk menarik diri dan mencari kepuasan di dalam khayalan.

Pada sisi lain, kapasitas yang paling bisa diterima individu dengan gangguan kepribadian skizoid adalah kreativitas. Kekaguman terhadap diri sendiri sering ditegakkan dengan aktifitas kreatif ketika individu ini mencari konfirmasi dari  keaslian dan keunikan mereka (Mcwilliams, 1994, hal 192-196)

PENGOBATAN GANGGUAN KEPRIBADIAN SKIZOID

Gangguan Kepribadian Skizoid Memasuki Tahap Pengobatan

Beberapa individu dengan gangguan kepribadian cluster A secara khusus cenderung untuk mencari pengobatan. Richards (1993, hal. 265) mencatat individu dengan gangguan kepribadian schizoid mempunyai sedikit keluhan dan tidak mencari suatu hal yang menyangkut hubungan antar pribadi dalam memecahkan permasalahan mereka. Individu ini adalah orang yang canggung dalam masyarakat dan bisa menghabiskan waktu hidupnya dalam sebuah ruangan di dalam pengasingan. Jika mereka masuk ke dalam pengobatan, mereka sering dipaksa untuk melakukan hal tersebut oleh keluarga atau sistem yang sah dengan undang-undang. Individu ini  secara psikologis tidaklah tabah dan akan mendapatkan kesukaran yang menjengkelkan dalam penjara. Mereka mungkin tidak akan bisa secara efektif mengenali atau mengatur perilaku yang buas dari orang lain; penipuan adalah suatu hal serius yang mungkin terjadi.

Individu dengan gangguan kepribadian schizoid yang menerima pengobatan dengan sukarela adalah mereka yang membutuhkan kedekatan dengan orang lain . makin dekat dengan permukaan dan mungkin akan lebih mengginginkan suatu bentuk hubungan pengobatan yang positif. Mereka yang memaksa supaya mendapat pengobatan mungkin lebih sedikit yang mendapat akses (Gabbard, 1996, hal. 953).

Didalam pengobatan, klien dengan gangguan kepribadian schizoid menghadapi tantangan dari para penyedia jasa layanan, bukan dengan permusuhan, ketidakpercayaan atau agresi, tetapi dengan tidak adanya tanggapan. Mereka tidak saling memberi  aba-aba perasaan; mereka tidak memberikan jawaban terhadap pujian, kritik atau kemungkinan lain dari pembangkitan emosional yang digunakan antara orang-orang ketika seorang sedang mencoba mempengaruhi yang lain. Hal ini adalah ketahanan yang nyata untuk mempengaruhi bahwa mereka bisa meninggalkan penyedia jasa yang dirasa tidak efektif dan menghalangi. Bagaimanapun, kecenderungan dari ketiadaan perasaan terikat atau tidak mau mendengarkan bukan berarti  ketidakpekaan atau tidak dapat ditembus. Dalam pengaturan klinik, individu ini, ketika ditempatkan dalam kelompok keterampilan social dan tidak mendapatkan tekanan untuk cenderung mengambil tingkat yang mereka tidak bisa bertahan atau mendukung, akan menjadi dekat jalan mereka sendiri dan cenderung untuk hadir secara tetap. Ini akan tampak bahwa mereka bisa menghargai suatu pertemuan jika intensitasnya dikontrol dan keselamatan dipastikan.

Masalah Pokok Pengobatan

Kalus dan kawan-kawan  (Livesley, Editor, 1995, hal. 59) berpendapat bahwa ada suatu mata rantai genetic antara skizofrenia dan gangguan kepribadian schizoid. Gangguan kepribadian skizoid menggambarkan gejala-gejala negatif dari skizofrenia. Misalnya anhedonia, affek yang sedikit, energi yang rendah. Ini merupakan gangguan kepribadian skizotipal, juga dilihat sebagai bagian dari gangguan spektrum skizofrenia, ini menerangkan beberapa contoh dari gejala positif dari bukan tingkat psikotik, misalnya kepercayaan aneh yang bukan delusi, perilaku yang aneh, agitasi dan pemikiran paranoid.

Sampai pengobatan antipsikotik yang terbaru, seperti risperdal menjadi tersedia, tidak ada pengobatan psikotropik yang dibuat dengan pengaruh yang kuat terhadap gejala negatif dari skizofrenia ; seperti itulah, dengan implikasi, tidak ada pengobatan efektif yang muncul untuk gejala dari gangguan kepribadian skizoid. Sekarang ini, bagaimanapun, Joseph (1997, hal 46-47) mencatat bahwa ada beberapa gejala didalam gangguan kepribadian skizoid yang mempunyai respons yang baik terhadap pengobatan. Hal ini meliputi gejala yang menyerupai hal negatif atau gejala defisit dari skizofrenia ; kelesuan emosional, penarikan diri dari aktivitas sosial, pengerutan atau penumpulan afek, anhedonia, dysphoria, kemiskinan bahasa dan pemikiran, avolition dan pemikiran yang lambat. Dia menyarankan dosis yang rendah dari risperidone atau olanzapine untuk defisit sosial dan afek yang tumpul  dan Wellbutrin (bupropion) untuk anhedonia. Dia percaya clozapine adalah pengobatan yang lebih efektif untuk gejala negativ yang ditemukan dalam gangguan kepribadian skizoid tetapi  perlu dicatat potensialnya untu agranulositosis membuatnya tidak bijaksana untuk digunakan. Dia menyatakan bahwa clozapine tidak mempunyai persetujuan FDA untuk pengobatan terhadap gangguan kepribadian skizoid.

Joseph (1997, hal 46-47) juga menyarankan penggunaan dari SSRIS, TCAS, Maois, dosis yang rendah dari benzodiazepines dan beta bloker untuk kecemasan sosial.  Ketika pengobatan ini mungkin efektif terhadap gejala target kegelisahan sosial, ada beberapa kontroversi apakah atau tidak ini menjadi suatu perhatian dalam gangguan kepribadian skizoid. Millon percaya bahwa kecemasan dalam aktivitas sosial merupakan indikasi dari gangguan kepribadian menghindar. Ini juga gejala dari gangguan kepribadian skizotipal. Hal ini kelihatan akan menjadi lebih mendekati garis pemikiran analisa gangguan kepribadian skizoid  digolongkan oleh sikap yang jelas tidak terpengaruh sosial dan kecemasan sosial yang tersembunyi. Selagi tidak mengubah pertimbangan dalam pengobatan terhadap gejala target, hal ini menjadi salah satu hal utama yang menjadi sorotan dalam diagnosa gangguan kepribadian skizoid.

Ini sebaiknya  menjadi ukuran dari beberapa tindakan percobaan dalam pengobatan individu dengan gangguan kepribadian skizoid. Mereka sering merasa nyaman dengan gejala mereka sendiri dan tidak dengan suka rela meminta pengobatan. Jika mereka melaporkan diri mereka menjadi lebih menyenangkan pertimbangan harus diberikan untuk mengunakan terapi dan pelatihan keterampilan diri.

Garis Pendoman Pemberian Pengobatan

Individu dengan gangguan kepribadian schizoid secara umum tidak mempunyai ikatan interpersonal dan mungkin untuk menjalin suatu hubungan dengan penyedia jasa dalam bentuk emosi yang lemah lembut dengan interaksi yang sangat sedikit. Penyedia pengobatan mungkin berperan dalam diskusi dan memperkenalkan bagian-bagian dari pengobatan(Craig, Retzlaff, ed, 1995, hal 76).

Sebagian besar penyedia jasa bekerja di bidang kesehatan mental, pelayanan ketergantungan alcohol dan obat-obatan, atau pengobatan diagnosa ganda karena mereka termotivasi untuk terlibat dan bekerja dengan klien mereka untuk suatu perubahan. Mereka ingin untuk menjalin hubungan dan merasakan bahwa mereka bisa membuat perbedaan. Klien dengan gangguan kepribadian schizoid adalah seorang pendiam, tidak mau berhubungan dan mungkin tidak pada kenyataannya mereka mengizinkan para penyedia jasa untuk menjadi factor penting dalam hidup mereka. Hal ini bisa membuat stress dan mengundang gangguan atau kelebihan fungsi pada pihak penyedia jasa. ini penting bagin penyedia jasa untuk mempunyai tujuan yang terlalu ambisi untuk pasien dengan gangguan kepribadian schizoid dari klien menjadi dirinya sendiri. Juga, jika pengalaman afektif atau ekspresi tidak bisa ditoleransi untuk pasien dengan gangguan kepribadian schizoid, sebagian focus dalam pengertian intelektual dalam hubungan interpersonal atau masalah pokok kecanduan mungkin efektif dan sebuah metode dari sebuah komunikasi yang tetap dengan individu-individu ini.

Penekanan untuk memusatkan perhatian pada masalah afektif cenderung akan membuat klien dengan gangguan kepribadian skizoid menjadi enggan dan bingung. Penyedia jasa harus ingat bahwa individu-individu ini adalah seorang ahli didalam “kehidupan diruangan” tanpa keharusan secara fisik untuk keluar. Mereka dapat melepaskan dan memindahkan diri mereka dari proses yang tidak bisa mereka terima. Sisanya difokuskan pada tingkat intelektual  keduanya dapat dijadikan alat pembelajaran dan  memberikan arti untuk mengatur tingkat ancaman pasien dengan gangguan kepribadian schizoid yang dirasakan dalam proses pengobatan.

McWilliams (1994, hal, 202) percaya individu dengan gangguan kepribadian schizoid dapat bekerja sama dengan baik dan menghargai proses terapi ketika pengobatan dilakukan dengan pertimbangan dan rasa hormat. Mereka mungkin merasa kosong, kehilangan dan tidak mampu mengekspresikan pemikiran mereka dalam pengobatan. Penyedia jasa harus melakukan komunikasi bahwa ekspresi terbatas dari isi pemikiran atau afektif dari individu ini dapat dimengerti dan dapat membentuk dasar dari hubungan diantara mereka. Ketika berada dalam kondisi yang baik, orang dengan gangguan kepribadian schizoid khawatir bahwa mereka tidak dapat dimengerti dan menyimpang dari kebiasaan. Diterimanya kesunyian mereka menyatakannya sebagai individu yang berharga.

Masalah bahan perbandingan

Klien dengan gangguan kepribadian schizoid mempunyai kesulitan dalam memelihara hubungan terhadapat penyedia pengobatan tiap sesinya. Hal yang bisa saja menjadi masalah bahan perbandingan bagi penyedia jasa, dalam kebiasaan yang sama, adalah melupakan tentang individu harus menjadi lebih baik diantara sesi. Individu ini jarang membuat permintaan diluar persetujuan tentang perawatan yang telah dilakukan. Penyedia jasa mungkin lupa untuk berpkir tentang supaya diskusi dengan klien dengan rekan kerja atau dalam suatu pengawasan karena mereka menimbukan sedikit perasaan atau perhatian. Dalam individu atau sesi group, bagaimanapun kesabaran yang luar biasa diperlukan untuk memelihara suatu cara pendirian yang empati dan untuk menetapkan suatu ikatan yang dapat mengobati dengan klien (McCann, Retzlaff, ed., 1995, hal. 145).  Mereka tidak mempunyai respon, dan frustasi tidak mempunyai kapasitas untuk membina hubungan, secara umum ketiadaan empati yang meresap terhadap proses perawatan terutama sekali tidak akan membuat interaksi menjadi menyenangkan atau menguntungkan bagi penyedia jasa. ini merupakan hal penting bagi penyedia jasa untuk tidak jatuh ke dalam kebosanan dan dijadikan bahan pembanding. Malahan, klinikal butuh lebih gigih, toleransi dan menjadi seperti pasien.

Masalah bahan perbandingan lainnya terhadap pasien dengan gangguan kepribadian skizoid adalah kecenderungan penyedia jasa untuk merasakan pengharapan sebagai jawaban terhadap klien yang bergaya pasif dan keadaan kosong (melamun). Penyedia perawatan harus mengatur sesi perawatan, mendorong terjadinya kontak kedua pengalaman dan ekspresi dari perasaan, dan memberikan penghargaan terhadap usaha memelihara hubungan. (Hyer, et.al., Retzlaff, ed., 1995, hal. 222).

Cara Perawatan

Dalam menilai individu dengan gangguan kepribadian schizoid, perlu dipertimbangkan kemungkinan proses psikotik; yang menentukan ya atau tidaknya adalah adanya bukti dari halusinasi, khayalan dan kekacauan dari suatu pemikiran. Jika gejala psikosis muncul, maka perawatan harus dirancang untuk penyakit mental yang serius.

Zimmerman (1994, hal. 90-91) menyarankan pertanyaan-pertanyaan dalam menilai gangguan kepribadian schizoid :

v  Apakah kamu mempunyai hubungan yang erat dengan teman atau keluarga ? Jika ia dengan siapa ? jika tidak, apakah melakukan hal ini mengganggu kamu ?

v  Apakah kamu mempunyai keinginan untuk membina hubungan dengan orang lain ?

v  Sebagian orang ingin menghabiskan waktu sendiri. Sebagian yang lain ingin bersama orang-orang. Bagaimana kamu menggambarkan dirimu ?

v  Apakah kamu sering untuk lebih memilih mengerjakan sesuatu sendiri ?

v  Apakah akan mengganggu dirimu untuk pergi dalam waktu lama tanpa adanya suatu hubungan seksual ? apakah kehidupan seks terlihat penting atau kamu bisa mendapatkannya sendiri tanpanya ?

v  Jenis aktivitas apa yang kamu senangi ?

v  Apakah kamu dapat mempercayai dengan segera orang yang bukan dari keluargamu ?

v  Bagaimana reaksi kamu jika ada orang yang memujimu ?

v  Bagaimana reaksi kamu jika ada orang yang mengkritikmu ?

v  Dalam proses penilaian, perlu dicatat jika individu ini membuat kontak mata, tersenyum atau memberikan pengaruh secara non verbal.

Beck & Freeman (1990, Hal. 125) mencatat bahwa individu dengan gangguan kepribadian schizoid tampak mempunyai cacat dalam pengamatan persepsi yang mana berakibat dalam mengenal lingkungan. Kecacatan persepsi ditandai oleh suatu kecendrungan untuk kehilangan perbedaan dan untuk menyatukan variasi unsur-unsur dari pengalaman. Persepsi dari suatu peristiwa dicampurkan, dikacaukan, dan tidak dibisa dibedakan. (Millon, 1996, hal. 231). Ini hanya dilayani untuk menambah ketakukan mereka dari keakraban dan sungguh membatasi pengalaman hubungan antar pribadi. Dampak dari pengasingan adalah tidak cukupnya kesempatan untuk mempelajari keterampilan sosial dan kegagalan dalam memperbaiki perilaku yang tidak biasa. Group sosialisasi memberikan tawaran untuk memperbaiki pembelajaran pengalaman dengan orang lain; mereka juga melibatkan intensitas hubungan antar pribadi yang lebih rendah dibandingkan perawatan individual. Pengobatan sering mendidik dalam merencanakan dan mengarahkan pembelajaran sosial yang pantas, tata krama dan kebiasaan sosial. Dan kenyamanan sosial. (Stone, 1993, hal. 185).

Strategi bidang pendidikan mungkin efektif dalam bekerja terhadap individu dengan gangguan kepribadian schizoid untuk mengidentifikasikan hal positif dan negative dari emosi mereka. Mereka dapat menggunakan identifikasi afek untuk mempelajari tentang : 1) emosi mereka sendiri, 2) emosi yang mereka timbulkan terhadap orang lain, 3) perasaan yang mungkin timbul terhadap orang-orang yang berhubungan dengan mereka,. Proses ini dapat  memberikan nilai dalam pembentukan kemampuan untuk berempati terhadap individu ini (Will, Retzlaff, ed., 1995, hal. 95).

Penekanan terhadap individu dengan gangguan kepribadian schizoid boleh meliputi menjabarkan konsep diri mereka dan pandangan terhadap keberadaan mereka di dunia. Konfrontasi akan menjadi minimal. Sebagai gantinya akan memperjelan hubungan emosi terhadap pemikiran dan mendorong klien untuk melihat kenyataan. Menjadi waspada terhadap kecenderungan klien dengan gangguan kepribadian schizoid dalam kepasifan mereka dengan bekerja keras dan mereka melakukannya dalam proses perawatan (Dorr, Retzlaff, ed., 1995, p. 196)

Tujuan Pengobatan

Individu dengan gangguan kepribadian schizoid jarang mencari pengobatan, mereka lebih sering dicukupi dengan apa yang bisa membuat mereka lebih dihargai oleh orang lain sebagai suatu keberadaan yang sedikit. Jika keluarga mendesak atau keadaan lingkungan yang membawa individu dengan gangguan kepribadian schizoid kedalam perawatan, Oldham (1990, hal 280) menyatakan bahwa tujuan pengobatan menjadi lebih praktis dan mendukung. Tujuan tersebut harus diarahkan dengan mengurangi dalam pengasingan social dan mempromosikan penyesuaian yang efektif ke dalam lingkungan social. (Livesley, ed., 1995, hal. 66).

Tujuan pengobatan yang dialamatkan terhadap penggunaan alcohol dan obat-obatan harus realistis dan praktis. Individu ini akan membalas dengan tenang petunjuk tingkah laku yang mereka tidak suka dan tidak berniat mempertahankannya. Misalnya menahan nafsu. Mereka tidak secara langsung membantah tetapi hanya menantikan penyedia jasa atau program pengobatan keluar dari kehidupan mereka , jadi mereka bisa memulai lagi perilaku yang pada intinya tidak pernah mereka harapkan untuk dihentikan. Mungkin ada beberapa individu dengan gangguan kepribadian skizoid akan mempertimbangkan tujuan pengobatan itu akan mengurangi bahaya atau konsekuensi negatif dari penyalahgunaan obat, misalnya tehnik mengurangi bahaya. Adalah penting untuk secara langsung dan terbukan tentang berbagai kemungkinan realistis dari berbagai tujuan pengobatan dan untuk menekankan pilihan terhadap tingkah laku, sikap, atau mempangaruhi perubahan selalu tersisa pada klien.

Pengobatan Diagnosa Ganda

Pengobatan Ketergantungan Pada Gangguan Kepribadian Skizoid

Kluster A : Insiden Terjadinya Gangguan Penyalahgunaan Zat

Gangguan kepribadian schizoid dalam kluster A adalah gangguan kepribadian “ aneh atau sinting” (DSM –IV, 1994, hal 629). Kluster A menghadirkan kembali insiden yang rendah dari   unsur dasar gangguan penyalahgunaan obat dari 3 kelompok gangguan kepribadian pada DSM-iv (Nace, 1990, hal 184). Miskinnya pengalaman hubungan social oleh individu dengan gangguan kepribadian schizoid turut campur dalam terkenanya mereka dengan penggunaan obat-obatan dan budaya konsumsi alcohol. Mereka mempunyai keterampilan yang kecil dan membatasi kecendrungan untuk

Pada sisi lain, individu ini adalah mangsa gampang untuk gangguan kepribadian yang semakin agresif seperti gangguan kepribadian antisocial. Ada banyak kejadian pada pengobatan keduanya, tipe pasien yang dirawat di rumah sakit dengan pasien yang berobat jalan, dimana individu dengan gangguan kepribadian schizoid menjadi tanda klien yang lebih buas dan diperkenalkan dan diajarkan bagaimanan cara memperoleh berbagai obat.

Obat Pilihan untuk Gangguan Kepribadian Skizoid

Selagi tidak ada pola tunggal dari bahan dasar yang digunakan atau disalahgunakan dapat dikenali untuk gangguan kepribadian yang manapun. Individu dengan gangguan kepribadian schizoid boleh jadi lebih tertarik terhadap ketenangan jiwa yang terpengaruh rasa birahi dan seni cinta akibat obat bius. Milkman dan Sunderwirth (1987, hal xiv-xv) menyatakan bahwa dari sebuah bentuk pandangan psikologi, pilihan obat tergantung dari hal positif “cocok” dengan gaya umum yang individu hadapi. Obat yang dipilih dapat berfungsi sebagai suatu mekanisme pertahanan farmakologik. Untuk individu dengnan gangguan kepribadian schizoid, lebih mungkin terjadi ketergantungan untuk menjadi khayalan yang memaksa dan sebuah kecendrungan untuk mencari obat yang dapat mengalami rasa birahi dan seni cinta akibat obat bius, hal itu menyediakan perjalanan imajinasi seperti dengan LSD, Psilocybin dan peyote.

Ganja mungkin menjadi obat ego syntonic tunggal untuk individu dengan  gangguan kepribadian schizoid. Ini memberikan suatu pelepasan dari khayalan dan jarak dari orang lain, menyediakan suatu pengalaman internal yang lebih kaya daripada individu ini menciptakan secara normal, dan mengurangi suatu perasaan internal tentang kehampaan dan kegagalan untuk mengambil bagian dalam hidup. Obat tersebut dapat tingkat suatu kebutuhan seperti akan menjadi nilai yang lebih besar untuk individu ini daripara hubungan perseorangan, dan oleh karena itu akan menimbulkan masalah hubungan dengan seorang penasihat, ahli mengobati atau anggota kelompok. Meskipun demikian, Walant (1995, hal 171 – 175) percaya bahwa perawatan harus menunjukkan kecendrungan pecandu jatuh sepenuhnya butuh terhadap obat yang diberikan. Suatu usaha harus dilakukan untuk menggeser objek dari obat yang digunakan dan kembali kedunia nyata.

Alkohol, siap tersedian dan aman untuk diperoleh, adalah obat lain yang nyata menjadi pilihan oleh individu ini. Sebagian menggunakan ganja dan alcohol dan melihat melihat salah satu point saling meningkatkan. Mereka tidak menggunakan ganja dan alcohol untuk penghambatan social seperti pada individu dengan gangguan kepribadian menghindar; mereka mungkin menggunakannya untuk pengasingan diri terhadap efek dalam proses internal. Seperti itu, mereka tetap tidak mudah terkena konskuensi negative dalam penggunaan yang sedikit. Mereka juga cenderung untuk mempertimbangkan penggunaakn untuk bisnis tetapi untuk mereka sendiri. Jika mereka dipaksa untuk mengikuti pengobatan karena undang-undang atau tekanan keluarga, mereka mungkin patuh dengan program yang diberikan tetapi memelihara suatu kepastian internal dimana mereka akan kembali ke penggunaan obat sesegera mungkin jika hukuman sudah dipindahkan. Yang utama, individu dengan gangguan kepribadian schizoid  mempunyai pertahanan tinggi untuk dipengaruhi tetapi tetap cenderung tunduk terhadap figur yang mempunyai kekuasaan dengan suatu perjuangan yang aktif melawan terhadap permintaan; mereka secara sederhana akan menunggu sampai mereka bebas dari tekanan untuk kembali pada perilaku yang mereka sukai.

Pengobatan Diagnosa Rangkap pada Gangguan Kepribadian Skizoid

Tergantung dari tingkat keparahan gangguan kepribadian, pola penggunaan obat dan akibat tidak stabil terhadap individu dengan gangguan kepribadian schizoid dapat menjadi serupa dengan penyakit mental serius yang didiagnosa dari populasi. Misalnya, ketidakstabilan yang dicetuskan mungkin lebih baik daripada penyalahgunaan obat. Ketika stabilitas psikiatri cukup untuk mendukung sedapat mungkin terhadap penggunaan alcohol dan obat-obatan, individu ini sering tidak mempunyai hubungan social atau dukungan antar pribadi yang cukup untuk menghentikan secara efektif pada awal penggunaan obat  atau untuk mendukung pada pantangan gaya hidup. Oleh karena itu pengobatan harus ditujukan untuk mengembangkan dukungan social yang cukup untuk membantu perkembangan pantangan tanpa menaklukkan mereka dengan suatu tingkat yang tidak tertahankan dari sebuah hubungan yang dekat dengan orang lain. Mereka akan maju dengan pesat dalan 12 Langkah Pertemuan jika tingkah laku mereka cukup sesuai untuk diterima didalam komunitas pertolongan diri. Jika tidak, mereka membutuhkan pertemuan penyembuhan ganda tanpa nama atau pertemuan AA/NA yang dihubungkan dengan pusat kesehatan jiwa masyarakat dimana sering mempunyai toleransi lebih besar untuk perilaku tidak biasa atau penampilan pribadi yang gelisah.

Pendidikan psikologi penting untuk diberikan, tidak saja karena itu merupakan suatu alat yang efektif dalam unsur pengobatan penyalahgunaan obat, tetapi juga karena bisa keduanya menerima dan diolah pada suatu tingkatan intelektual. Intervensi mendalam terhadap insight dan ekspresi afektif mungkin membingungkan dan mengancam klien dengan gangguan kepribadian schizoid. Mereka dapat lebih siap untuk mengerti dan menerima informasu yang disampaikan kepada mereka tanpa intensitas, tekanan atau isi yang dimuat secara emosional. Individu ini akan menarik diri dari pertikaian dan interaksi perdebatan tetapi akan bisa menggunakan konsep yang kemudian bisa memudahkan perubahan sikap. Tehnik wawancara yang membangkitkan motivasi memberikan akibat penguna alcohol dan obat-obatan bisa efektif dalam memberikan klien ini dengan informasi yang mereka butuhkan sebagai pertimbangan untuk pantangan yang memberikan keuntungan.

Individu dengan gangguan kepribadian schizoid tidak akan berhasil dengan baik dalam pengobatan konfrontasi. Mereka efektif dalam menarik diri dari situasi yang tidak menyenangkan tanpa membutuhkan pelepasan secara fisik. Mereka tidak akan menerima atau mendapatkan keuntungan dari berbagai pendekatan yang mengasumsikan kekuatan hubungan antar pribadi lebih besar daripada yang mereka punyai. Dengan cara yang sama, pantangan tidak bisa menjadi suatu prasyarat dalam pengobatan. Dasar dinamika kepribadian dalam gangguan kepribadian skizoid, suatu pantangan harus menjadi tujuan yang datang untuk membuat suatu pengertian kepada mereka secara teori jika hal itu diharapkan untuk dicapai tanpa paksaan.

Jika individu dengan gangguan kepribadian dikirim ke penjara, mereka akan jadi mangsa yang mudah dan memerlukan perlindungan dari populasi secara umum. Mereka tidak mengambil isyarat hubungan antar pribadi yang cukup memuaskan tidak pula mereka secara interpersonal cukup dominan untuk menghindari penipuan dari narapidana yang lebih agresif. Dalam pengaturan seperti pengobatan yang serius, peluang terhadap unsur penyalahgunaan zat atau pengobatan diagnosa rangkap mungkin lebih diterima – terumata sekali jika mereka melibatkan pemisahan dari orang yang lebih berbahaya. Dengan cara yang sama, didalam pengaturan pengobatan diagnosa ganda pada pasien yang dirawat dirumah sakit atau berobat jalan, apakah dalam unsur penyalahgunaan obat atau fasilitas kesehatan mental, individu dengan gangguan kepribadian skizoid mungkin memerlukan beberapa perlindungan dari orang lain yang lebih ganas atau klien yang meledak-ledak. Hal ini tidak perlu mencapai SPDs mungkin tidak menyambut usaha yang tidak melindungi dan mengorganisir. Usaha akan berguna jika dalam pengaturan ini semua individu dengan gangguan kepribadian skizoid dapat menemukan, mengadakan percobaan atau belajar untuk memperoleh obat dengan mereka tidak mempunyai keakraban sebelumnya.

Sharon C. Ekleberry, 2000

http://www.toad.net/~arcturus/dd/schizoid.htm

"The first Aceh Gastro Entero Hepatology Update (AGEHU) 13-14 Juni 2014 @Hermes Palace Hotel Banda Aceh,

"The first Aceh Gastro Entero Hepatology Update (AGEHU)" 

13-14 Juni 2014 

@Hermes Palace Hotel Banda Aceh 

Symposium & Workshop (WS) , Total 28 SKP. 

Registrasi sebelum 1 Juni 2014 : 

Spesialis : Symposium Rp.750.000, WS: Rp.500.000, Symposium +WS Rp.1.100.000;


GP : Symposium : Rp.300.000, WS : Rp.200.000, Symposium+WS : Rp.400.000. 


Mahasiswa/Paramedis: Symposium Rp.200.000 WS: Rp.150.000 Sympo+WS: Rp.300.000


(Note: Khusus 50 GP pendaftar pertama Symposium+WS Rp.300.000). Daftarkan segera
CP: Maulina debbyousha (08128993227), Diana Erlita (085260220406).



Pilihan workshop AGEHU 2014 : 

Workshop 1 : " Comprehensive management of gastroesophageal reflux disease" Speaker : dr.Fauzi Yusuf, Sp.PD,KGEH, dr.Syarfuddin Lelosutan ARL,MARS,Sp.PD,KGH,FINASIM. 

Workshop 2 : Hepatitis C how to diagnose and treat. Speaker : dr.Ilum anam Sp.PD,KGEH, dr.Azzaki Abubakar Sp.PD,KGEH. 

Workshop 3 : Recent management of gastrointestinal and liver problem, Speaker : Prof.Dr.dr.Nasrul Zubir, Sp.PD,KGEH, dr.Fauzi Yusuf Sp.PD,KGEH. 

Mohon tentukan pilihan workshop supaya diinput utk registrasi.terimakasih.


Brosur dapat di download di : Brosur AGEHU 2014

Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT V) Perhimpunan Dokter Umum Indonesia, 11-13 April 2014 Ritz Carlton, Pacific Place, Jaksel