Panduan Manajemen Hipertensi pada Dewasa Menurut JNC 8

Hipertensi merupakan kondisi yang paling sering ditemui pada perawatan primer dan dapat menyebabkan infark miokardium, stroke, gagal ginjal, dan kematian jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat. Dan JNC 8 (The Eight Joint National Committee) telah mengeluarkan panduan baru dalam manajemen hipertensi pada dewasa.

“2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)”, yang telah dipublikasikan secara online pada tgl 18 Desember 2013 oleh JAMA (Journal of the American Medical Association) menguraikan 9 rekomendasi spesifik untuk memulai dan memodifikasi farmakoterapi untuk pasien dengan peningkatan tekanan darah.

Panduan tersebut mengambil pendekatan yang teliti dan berbasis ilmiah yang merekomendasikan ambang terapi, tujuan terapi, dan obat dalam manajemen hipertensi pada dewasa. Bukti diambil dari studi-studi acak dengan kontrol, yang melibatkan minimal 100 subjek, yang menunjukkan standar emas untuk menentukan efikasi dan efektivitas. Kualitas bukti dan rekomendasi digolongkan berdasarkan efeknya pada outcome yang penting.

Menurut ketua AAFP Commission on Health of the Public and Science, Steven Brown, MD, laporan dari panelis JNC 8 tersebut merupakan salah satu panduan yang paling diantisipasi sejak beberapa tahun terakhir dan membahas topik prioritas utama untuk dokter keluarga dan pasiennya.

Anggota panel panduan yang telah ditunjuk oleh the National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) tahun 2008 tersebut memfokuskan pada bagaimana menjawab 3 pertanyaan kunci:

• Pada pasien dewasa dengan hipertensi, apakah memulai terapi farmakologi antihipertensi pada ambang tekanan darah spesifik akan memperbaiki outcome kesehatan?
• Pada pasien dewasa dengan hipertensi, apakah terapi dengan terapi farmakologi antihipertensi hingga tekanan darah tujuan spesifik memperbaiki outcome kesehatan?
• Pada pasien dewasa dengan hipertensi, apakah berbagai obat antihipertensi atau golongan obat berbeda dalam manfaat dan bahaya pada outcome kesehatan spesifik?

Meskipun anggota tim panel berusaha untuk mencapai konsensus pada semua rekomendasi, namun mayoritas 2/3 dianggap dapat diterima, dengan pengecualian rekomendasi yang tidak ada bukti studi non-RCT, untuk hal ini, rekomendasi berdasarkan pada pendapat ahli dan memerlukan persetujuan dari 75% peserta panel.

Sembilan rekomendasi utama yang baru meliputi:

1. Pada pasien berusia ≥60 tahun, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah sistolik ≥150 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg dan terapi hingga tekanan darah sistolik tujuan <150 mmHg dan tekanan darah diastolik tujuan <90 mmHg (rekomendasi kuat - level A). Jika terapi menyebabkan tekanan darah sistolik yang lebih rendah (misalnya <140 mmHg) dan terapi ditoleransi dengan baik tanpa efek samping pada kesehatan dan kualitas hidup, maka tidak perlu penyesuaian dosis (pendapat ahli – level E)
2. Pada pasien berusia <60 tahun, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah diastolik ≥90 mmHg dan terapi hingga tekanan darah diastolik tujuan <90 mmHg (untuk usia 30-59 tahun, rekomendasi kuat - level A; untuk usia 18-29 tahun, pendapat ahli - level E).
3. Pada pasien berusia <60 tahun, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan terapi hingga tekanan darah sistolik tujuan <140 mmHg (pendapat ahli – level E)
4. Pada pasien berusia ≥18 tahun dengan penyakit ginjal kronik, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg dan terapi hingga tekanan darah sistolik tujuan <140 mmHg dan tekanan darah diastolik tujuan <90 mmHg (pendapat ahli - level E).
5. Pada pasien berusia ≥18 tahun dengan diabetes, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg dan terapi hingga tekanan darah sistolik tujuan <140 mmHg dan tekanan darah diastolik tujuan <90 mmHg (pendapat ahli - level E).
6. Pada populasi non-kulit hitam secara umum, termasuk yang mempunyai diabetes, terapi antihipertensi awal harus meliputi diuretik jenis thiazide, CCB, ACE inhibitor, atau ARB (rekomendasi sedang - level B). Rekomendasi ini berbeda dengan JNC 7 di mana panel merekomendasikan diuretik jenis thiazide sebagai terapi awal untuk sebagian besar pasien.
7. Pada populasi kulit hitam secara umum, termasuk yang mempunyai diabetes, terapi antihipertensi awal harus meliputi diuretik jenis thiazide atau CCB (untuk populasi kulit hitam secara umum: rekomendasi sedang - level B; untuk populasi kulit hitam dengan diabetes: rekomendasi lemah - level C).
8. Pada populasi berusia ≥18 tahun dengan penyakit ginjal kronik (PGK), terapi antihipertensi awal (atau add-on) harus meliputi ACE inhibitor atau ARB untuk memperbaiki outcome ginjal. Hal ini diaplikasikan pada semua pasien PGK dengan hipertensi tanpa memperhatikan ras atau status diabetes (rekomendasi sedang - level B).
9. Tujuan utama terapi hipertensi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan darah tujuan. Jika tekanan darah tujuan tidak tercapai dalam 1 bulan terapi, tingkatkan dosis obat awal atau tambahkan dengan obat kedua dari salah satu golongan obat dalam rekomendasi no.6 (diuretik jenis thiazide, CCB, ACE inhibitor, atau ARB). Dokter harus terus menilai tekanan darah dan menyesuaikan regimen terapi hingga tekanan darah tujuan tercapai. Jika tekanan darah tujuan tidak dapat tercapai dengan 2 obat, tambahkan dan titrasi obat ketiga dari daftar yang diberikan. Jangan gunakan ACE inhibitor dan ARB bersamaan pada pasien yang sama.

Jika tekanan darah tujuan tidak dapat dicapai dengan hanya menggunakan obat dalam rekomendasi no.6 karena kontraindikasi atau kebutuhan menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai tekanan darah tujuan, maka obat antihipertensi dari golongan lain dapat digunakan. Perujukan ke seorang spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk pasien yang tekanan darah tujuan tidak tercapai menggunakan strategi di atas atau untuk manajemen pasien dengan komplikasi yang memerlukan konsultasi klinis tambahan (pendapat ahli - level E).

Menurut pimpinan penulis panduan baru ini, tujuan panduan ini adalah ingin membuat pesan yang sangat simpel untuk dokter: terapi pada tekanan darah 150/90 mmHg untuk pasien berusia >60 tahun, dan pada tekanan darah 140/90 mmHg untuk setiap orang lainnya. Selain itu, juga menyederhanakan regimen obat, bahwa keempat pilihan obat tersebut baik. Yang juga penting adalah pantau, lacak, dan pantau kembali pasien.

Meskipun target lebih longgar, panduan baru ini bukan berarti bahwa dokter harus mengurangi terapi pada pasien yang berhasil baik dengan panduan JNC 7. Jika pasien berhasil mencapai tekanan darah hingga 140 mmHg atau 135 mmHg dengan terapi, bukan berarti obat dihentikan agar tekanan darah mendekati 150 mmHg, tetapi jika tekanan darah pasien konsisten di bawah 150 mmHg, maka outcome kesehatan akan lebih baik. Namun rekomendasi ini tidak menggantikan pertimbangan klinis dan keputusan mengenai perawatan harus dipertimbangkan hati-hati dan memasukkan karakteristik dan kondisi klinik dari setiap individu pasien.(EKM)

Referensi:

1. New JNC 8 hypertension guidelines: What does the panel recommend now? Monthly Prescribing Reference [Internet]. 2013 [cited 2013 Dec 23]. Available from;http://www.empr.com/new-jnc-8-hypertension-guidelines-what-does-the-panel-recommend-now/article/326269/
2. Wood S. JNC 8 at Last! Guidelines ease up on BP thresholds, drug choices. Medscape 2013 [Internet]. 2013 [cited 2013 Dec 23]. Available from:http://www.medscape.com/ viewarticle/817991_print
3. 2014 Hypertension guideline stands to simplify treatment, says expert [Internet]. 2013 [cited 2013 Dec 23]. Available from: http://www.aafp.org/news-now/health-of-the-public/20131218 hypertensiongdln.html
4. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427.

Sumber : Kalbemed